完整的病历怎么弄

  病历是医生记录患者疾病发生、发展、治疗过程及转归的重要文件，对于患者的诊断和治疗具有不可替代的价值。那么，如何撰写一份完整的病历呢？
  1. 基本信息填写
  病历的开头部分需要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。此外，还需记录就诊时间、科室、医生姓名等信息。  
  2. 主诉与现病史
  主诉是患者就诊时陈述的主要症状或体征，应简明扼要地描述。现病史则详细记录患者从起病到就诊时的病情变化，包括症状的发生、发展、加重或缓解的过程，以及伴随症状等。
  3. 既往史与家族史
  既往史主要记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。家族史则关注患者家族成员中的遗传性疾病、传染病史等，以便医生了解遗传因素对患者疾病的影响。
  4. 体格检查
  体格检查部分需要记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。同时，还需详细描述患者的各个系统检查情况，如心肺听诊、腹部触诊等。
  5. 辅助检查结果
  辅助检查结果包括实验室检查、影像学检查等。医生应详细记录检查结果，并结合病历内容进行分析。如有必要，可附上检查报告的复印件。
  6. 诊断与鉴别诊断
  医生应根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。同时，还需列举可能的鉴别诊断，以排除其他可能的疾病。
  7. 治疗计划与措施
  治疗计划与措施部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。医生需明确说明治疗的目的、预期效果及可能的风险。
  8. 医嘱与注意事项
  医嘱部分主要记录患者的日常注意事项，如饮食、休息、运动等。此外，还需强调患者需定期复诊，以便医生及时了解病情变化。
  9. 签名与日期
  病历的最后部分需要医生签名并注明日期，以证明病历的真实性和有效性。
  总之，撰写一份完整的病历需要医生认真细致地进行记录和分析。通过病历，医生可以更好地了解患者的病情，为制定合适的治疗方案提供依据。同时，病历也是医疗纠纷处理的重要依据，因此其重要性不言而喻。